Diabetes Mellitus relacionado à Fibrose Cística

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O Diabetes Mellitus(DM) relacionado à FC (DRFC) é a principal comorbidade em mais de 20 mil portadores de FC notificados no National Cystic Fibrosis Patient Registry que é um registro nacional norte-americano, informatizado, mantido há mais de 30 anos.

O risco de DM na FC é, aproximadamente, 20 vezes maior que na população geral e, frequentemente, manifesta-se entre 15 e 21 anos de idade. Parece acometer mais indivíduos com comprometimento nutricional e homozigotos para a mutação ∆F508.

A deficiência de insulina e a hiperglicemia resultante afetam a doença pulmonar. A insulina é um hormônio com efeitos anabólicos e sua deficiência pode ter um impacto clínico negativo em pacientes considerados ‘‘pré-diabéticos’’. Um aumento nos níveis séricos de glicose (≥144mg/dL) pode ter uma influência desfavorável na função pulmonar; além disso, o aumento da glicose na árvore brônquica favorece o crescimento de patógenos respiratórios. Ainda há uma perda de massa magra corporal devido ao estado catabólico causado pela deficiência de insulina, o que leva a um consumo de gordura e proteínas e afeta também a função pulmonar.

O comprometimento pancreático é comum, com a maioria dos pacientes evoluindo para fibrose da glândula e insuficiência exócrina. O comprometimento endócrino também tem se mostrado frequente, com uma proporção significativa de pacientes evoluindo com algum grau de intolerância à glicose.

A resistência à ação da insulina está aumentada em grau discreto em portadores de DRFC e costuma variar em função da gravidade da doença pulmonar, talvez secundariamente ao processo inflamatório subjacente à hipersecreção de citocinas ou às drogas empregadas em seu tratamento. O aumento da produção hepática de glicose, secundária à resistência à insulina nesse órgão, foi demonstrada em pacientes, ainda não diabéticos, com mucoviscidose. Estudos anteriores estabeleceram uma correlação direta do aparecimento do DM com a insuficiência exócrina. Isso sugere que, apesar de a resistência insulínica estar envolvida nesse processo, o principal determinante do desenvolvimento do diabetes seria o comprometimento pancreático. A resistência à ação da insulina está aumentada em grau discreto em portadores de DRFC e costuma variar em função da gravidade da doença pulmonar, talvez secundariamente ao processo inflamatório subjacente à hipersecreção de citocinas ou às drogas empregadas em seu tratamento.

A deficiência insulínica é vista, tradicionalmente, como a causa primária do DRFC, porém os estudos não confirmam a existência de uma insuficiência global, mas a presença de uma cinética secretora alterada.

Segundo dados epidemiológicos, algum grau de intolerância à glicose ocorre em aproximadamente 50% dos pacientes com mais de 18 anos de idade e diabetes clinicamente manifesto no mesmo percentual aos 30 anos.

Além do comprometimento pancreático, outros mecanismos têm estado envolvidos no desenvolvimento da intolerância à glicose em pacientes com mucoviscidose. Alteração na sensibilidade periférica e hepática à insulina vem sendo implicadas.

O consenso em diabetes da Cystic Fibrosis Foundation, recomenda pesquisa anual dos distúrbios do metabolismo glicêmico em todo paciente portador de FC por meio da coleta de glicemia ao acaso, principalmente após as refeições, glicemia de jejum e complementação com o teste de tolerância oral à glicose em alguns casos, considerando-se a baixa sensibilidade e especificidade da glicemia de jejum. A triagem sistemática para o DRFC é recomendada principalmente após os 14 anos de idade.

A orientação do tratamento do DRFC difere daquele do DM tipo 1 e do DM tipo 2 basicamente porque, enquanto a morbimortalidade desses últimos está associada à nefropatia e doença cardiovascular, no DRFC ela está relacionada à desnutrição e à doença pulmonar. Os objetivos são a otimização do crescimento e do desenvolvimento, com manutenção do índice de massa corpórea (IMC) acima do percentil 25 e oferta calórica entre 10% e 40% acima das necessidades diárias recomendadas para sexo e idade. Portanto, o enfoque principal no tratamento do DRFC é o manejo nutricional e o tratamento da hiperglicemia inicialmente no período pós-prandial e, evolutivamente, também no estado de jejum.

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